编号：CFHM-PXJD-
家族健康管理技能培训基地
申 报 表
申报单位
申报时间
填表及申报说明
一、本申报表填写内容须实事求是，表达应简明扼要。填写内容含糊不清、不符合要求，不予受理。
二、“编号”由家族健康管理技能等级考评中心统一填写。表格内选择项内容在□内打“√”即可。
三、申报单位应提供盖章的《家族健康管理技能培训基地申报表》1份、加盖公章的营业执照复印件1份、办公场地照片（电子版）作为本次申报的附件材料。
四、本申报表须用A4纸打印，超出格式者可另加页。所有填写内容必须真实有效，确无填写内容时请填“无”。
五、申报表填写1份并盖章后提交家族健康管理技能等级考评中心培训基地办公室（北京市朝阳区幸福一村55号国家中医药管理局机关服务局办公楼406室，邮编 100027）。
一、基本信息
申报单位名称 | |||||||
联系人 | 联系电话 | ||||||
资 质 | □本科高等院校 □高等职业培训学校 □中等职业培训学校 □教育部门登记注册的社会教育培训机构 □劳动部门登记注册的社会职业培训机构 □大健康产业生产企业、贸易企业 □大健康产业连锁服务机构 □学会、协会等社团组织 □其他 | ||||||
主要负责人 | 联系电话 | ||||||
统一社会信用代码代码 | |||||||
办公地址 | |||||||
培训场地面积 | 平方米 场地性质：□自有产权 □租用 | ||||||
教师人数 | □有 人 □无 | 现有学生 | □有 人 □无 | ||||
学生来源（可多选） | □国家统招 □社会招生 □单位委培 | ||||||
目前所开展的 培训项目 | □有（详细填写如下培训项目） □无 | ||||||
1、培训项目 | |||||||
2、培训项目 | |||||||
3、培训项目 | |||||||
大学生就业/创业项目 | □有 □无 | ||||||
具体说明：
| |||||||
二、申报单位介绍与开展家族健康管理技能培训的优势
办申报单位简介 | |
项开展家族健康管理技能培训的优势 主 | （说明范围可指办学经验、招生、师资来源、校企合作、企业优势等任一方面）
|
三、申报及审批意见
申报单位 意见
|
（盖 章）
年 月 日
|
家族健康管理技能等级考评中心审批 意见 |
（盖 章）
年 月 日 |
