王秀义 ，王文强 ，王文军，王凤丽，何超，遇雯，于占权，金柱，赵洪刚，陈本国

(大庆中医骨伤病医院，黑龙江  163458)

【摘  要】：本文从生物力学角度，分析了人类脊椎的生理机能及病理改变，首次提出病变椎体的诊断新观点——纤维位移和整体失衡性位移，同时提出慢性疲劳综合征与脊椎（尤其是胸椎）病变的相关性，结论是：慢性疲劳综合征的病因是脊柱纤维位移和整体失衡性位移导致体表内脏之间的平衡系统：神经、体液、经络等传导反馈系统的不协调而引发的一组非器质性病理改变综合征。并创新性地制定了一套针对此类疾病的有效的治疗方案——闭合性松解术加手法整复综合疗法，为慢性疲劳综合征这一现代医学棘手的难题寻求到了一种新的诊断和治疗的方法。

【关键词】慢性疲劳综合征；脊柱综合征；闭合性松解术；手法复位

1．脊柱综合征的研究现状：
人类是由鱼类逐步经过两栖、爬行阶段而演变到哺乳类。在漫长的进化过程中，脊椎动物离开水而上岸，是一个重大改变。因动物在水中无承重，而在陆地需抵抗重力的作用，这主要是由脊柱和四肢支撑身体重量。由爬行演变到直立行走，使人类脊柱生物力学发生了本质的变化。在日常劳动、工作、学习、锻炼中，人类的脊柱与骨盆发生纤维位移（或称线性变位）、整体失衡性位移（或称角变位），此时，连接脊柱的主要器官椎间盘首先受损，表现为纤维环破裂，间盘组织膨出或突出。值得注意的一个问题是，我们尚未对儿童时的椎体位移引起足够重视，因有相当多的儿童已存在脊柱的位移现象。由于儿童和青少年的脊柱柔韧性强、弹性好，症状不明显。一般到20岁以后便会出现颈、肩、腰、腿痛症状。尤其寰枢椎一旦有微小错动，对整个脊柱将会产生明显影响。
国内学者韦以宗教授在《脊柱机能解剖学研究》以及此后陆续发表的《脊柱运动枢扭的研究》、《脊柱轮廓应力平行四边形平衡原理探讨》等文章中，较为系统地将脊柱的形态、功能，以及脊柱的形态改变对人体的影响均做了独到的论述，其中园筒枢纽说给中医脊柱病学增添了科学的内涵。
Panjabi认为脊柱的稳定系统由三个部分构成：椎管、椎间盘、脊柱韧带，构成了被动系统（Passive subsystem）,或称为内源性稳定系统；由脊柱周围的肌肉、肌腱、内压组成主动子系统（active subsystem）,亦称外源性稳定系统。另外还有神经子系统（neural subsystem），来调控上述两个子系统，使它们协调起来，实现脊柱稳定。上述三个子系统中的任何一部分被破坏，均会产生以下结果：（1）立即从其他系统中得到补偿，恢复脊柱功能；（2）导致一个或多个子系统的长期适应性改变，虽然恢复了脊柱的正常功能，但改变了脊柱稳定系统的状态；（3）产生一个或多个子系统的损伤，造成脊柱功能的丧失。而脊柱的三维结构，Oxland 认为，前柱损伤与后伸、轴向旋转和侧弯的不稳定相关，后柱损伤与前屈不稳定相关。与后伸不稳定相关的结构有前纵韧带、椎弓根；而黄韧带、棘上韧带则与轴向旋转不稳定相关，与侧弯不稳定相关的结构是椎间盘后终板。
2．脊柱综合征的分类与慢性疲劳综合征的关系：
除了颈椎、腰椎以外，与本病密切相关的主要是胸椎，本文主要就胸椎与CFS的关系加以论述。
我们知道，胸椎除正常的生理屈度外，有时在临床上可发现有椎体或棘突侧方微小移位现象，尽管有前后肋骨支撑，但事实上从触诊（三指触诊法）和X线平片上，除生理屈度改变外，还可发现小关节间隙不等宽，或棘突偏离中线而产生微小移位，我们称这种现象为纤维位移（线性变位），与中医传统称谓“骨错缝”相吻合。随着病程的进展，屈度和纤维位移可明显加重，甚至屈度变直或屈度过大，移位更加明显或滑脱，此时我们称之为整体失衡性位移（角变位），是什么原因造成脊柱的纤维位移和整体失衡性位移的呢？其病因有：
2.1．外因：

2.1.1．暴力损伤：跌打损伤、急刹车引发挥鞭征等。
2.1.2．慢性损伤：如长期站立、弯腰、负重，长期睡软床、软枕，长期从事文秘、电脑工作或长时间看电视、钩毛衣、打麻将等。
2.2．退变性：

间盘退变至椎间隙变窄，关节、韧带松驰使椎体节段性活动异常，出现相应椎间孔和侧隐窝变窄。韧带的松驰，椎体的纤维位移和整体失衡性位移，引发间盘突出，相应血管神经的挤压刺激；同时椎体周边应力增高，加速了椎体边缘骨的重建过程，以达到新的稳定与平衡。这一过程由压应力和剪应力产生的骨赘进一步使椎体趋于平衡。
另一方面，由于间盘的退变，小关节将椎间盘间隙的剪应力转变为穿过关节突关节的压应力。由于椎间隙的剪应力不垂直于小关节面，则可在小关节面产生一较大的滑动分力，致使关节松驰、撕裂、炎变、关节面肥大、不对称。久之使胸椎屈度改变或侧凸，从而产生不对称的应力，出现侧凸的压力侧小关节压应力增高，而侧凸的张力侧小关节被拉开，此时侧凸为了缓解椎间孔神经根的刺激，力的作用点移至胸椎的后侧，这样侧凸的力一般不通过胸椎活动的轴心。由于胸椎本身有一定的后凸，根据力矩原理，存在两个平面的弯曲时，如果其中一个力不通过运动轴心，则可产生一胸椎的扭转力，力的大小与侧凸程度成正比。同时也加重了小关节受力失衡，压应力侧产生一滑动分力，张应力侧产生软组织损伤（如韧带、关节囊等），在临床上可出现小关节面增生，纤维位移或整体失衡性位移、黄韧带肥厚，并继发颈段和腰段关节紊乱，骨盆倾斜等现象。
2.3．内因：
一些胸椎综合征的病人无明显诱因，但进一步检查，可发现：

2.3.1．发育障碍。如有的病人比较瘦弱，但又查不出什么阳性体征，经CT或MRI检查，可发现这部分病人脊柱相关韧带发育较差，较正常人群厚度为薄，因而更易损伤或造成关节的纤维位移。
2.3.2．比较瘦弱的经产妇，她们大多在围产期由于生理性水肿、韧带的松驰或休息不当已造成胸椎小关节纤维位移。此种人群多伴有骨盆的倾斜和腰椎、颈椎的纤维位移以及耻骨联合错位的体征。
2.3.3．寒冷刺激：背部受冻或感冒，可对脊椎旁肌组织刺激使之收缩不协调，而诱发本病。

2.4．其他因素：
内分泌失调：内分泌失调常伴有植物神经功能紊乱，促使脊椎失稳。妇女经期紧张时可使C2-3椎小关节纤维位移，更年期妇女患胸椎综合征者较多。

3．胸椎纤维位移或整体失衡性位移对神经系统的影响：
胸椎的纤维位移可诱发交感神经的兴奋或抑制和植物神经功能紊乱。
交感神经的低级中枢在脊髓侧角，其节前纤维是有髓纤维，随同本节神经前根通过椎间孔，而达内脏神经节。其节后纤维循三个途径分布：直接分布到内脏；随脊神经分布；与血管缠绕伴行而分布。交感神经与副交感神经相拮抗、互相调节平衡以维持器官的正常功能。如因脊柱纤维位移或整体失衡性位移，首先激惹交感神经节（椎旁的神经节和椎前方的椎前神经节）。同时交感神经、副交感神经和内脏感觉神经相互交织形成内脏神经丛（如心丛、肺丛、腹腔丛、下腹下丛等）也同时被激惹，临床上产生诸如心律、心脏收缩力、呼吸功能、胃肠蠕动、泌尿生殖系统、视觉功能、汗腺功能以及四肢血供的改变，出现复杂多变的临床症状。这便是我们在临床中常常见到的既无器质性病变可查，又无充分证据足以让我们能明确判断究竟为何种疾病的奇特现象。这种现象有的医生称之为“神经官能症”（如心脏神经官能症、胃肠神经官能症），有的称为“神经衰弱”（如失眠、多眠或神经性头痛）、有的月经不调和性功能障碍。
例如我们在临床上见到的胸闷、胸痛、心律失常同时存在的现象，从心电图上可偶见不正常导联，缓解期心电又恢复到正常。这种现象有人称之为“心脏心神官能症”，有人称之为“假性冠心病”。其产生的根源是胸椎间关节纤维位移或整体失衡性位移，使椎间孔变窄而刺激神经根所致。近年来出现的电脑办公引起的以眼睛疲劳、颈肩疼痛、精神忧郁为特征的“显示终端综合征”也在此范围。因从脊神经发出的肋间神经上有一级神经元，骨关节一旦复位，神经根刺激去除后，肋间肌痉挛即可解除，胸痛胸闷可消失。通过临床观察，有的心房纤颤病人多有C7-T2纤维位移现象，而室性或房性早搏及轻度房室传导阻滞者，常见T3-T5椎体纤维位移。交感神经节前纤维受卡压后兴奋性便抑制，副交感神经则相对兴奋，冠状动脉发生痉挛性收缩而出现心绞痛症状。如果胸椎发生整体失衡性位移后（脊椎旋转移位或侧方、前后方角变位），这种骨性刺激偏于某侧，将会导致心脏异搏点出现而发生心律失常。
早在2000多年前祖国医学对此病就有相关论述，据经络在背部的分布和引起的相关症状，如：《灵枢•经脉》篇中有“膀胱足太阳之脉起于目内眦，…… 挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊，贯臀入腘中…… 别下贯胛，挟脊内，过髀枢，…… 是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，…… 是为踝厥。…… 肾足少阴之脉起于小指之下…… 贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目目巟 目巟  ， 如无所见，心如悬，若饥状；气不足则善恐，心惕惕如人将捕之，是谓骨厥。”这里论述的足太阳膀胱经、足少阴肾经皆循行于脊背部。所述“踝厥”和“骨厥”二症，与我们现在论述的脊柱相关病极其相似，因而说慢性疲劳综合征的实质就是脊柱综合征。

 4．脊柱综合征的诊断：

  4.1.排出器质性脊柱性疾病，如结核、肿瘤等。
 4.2.一问、二摸、三查、四看、五定位：
一问：询问病人症状、体征以及以往就诊情况，初步确定病变部位。
二摸：医生应用三指触诊法，即中指放于棘突上，食指、无名指放于棘突两侧椎板上，稍加压由上至下滑动，确定纤维位移或整体失衡性位移的部位。
三查：发现棘突侧方移位的节段，在其两侧仔细寻找背肌有无条索、硬结或压痛敏感点。
四看：拍胸椎正侧位X线片，仔细查看棘突偏歪情况，脊柱侧弯或屈度、骨盆倾斜状态，用CT查看小关节是否对称，进一步明确病变部位和程度。
五定位：根据以上综合判断，确定病变椎体的方向、部位、程度以及背肌的阳性反应点，制定松解部位进针点和复位手法。
  4.3.各项试验室检查基本无阳性改变。

5．慢性疲劳综合征的治疗新概念。
慢性疲劳综合征（CFS）被称为“现代文明病”，或称为不定陈述综合征（unidentified complaints syndrome），在快节奏生活方式下出现的一组以长期极度疲劳为突出表现的全身性症侯群病人。主诉有头晕、头痛、失眠、多梦、记忆力减退、肌肉关节疼痛、食欲不振、四肢酸软无力、腹胀便泌、心跳气短、月经不调、性功能减退，以及不可名状的神经精神症状，即使充分休息也不能缓解，通过理化检查不能发现明显器质性病变。国外近年对此病病因研究具代表性的有：
1987年4月美国疾病控制中心首先将此病命名为（CFS）慢性疲劳综合征，但病因尚不明了，有人认为此病与自身免疫力有关。
2001年，日本帝冢山大学和英国牛津大学的专家们认为，本病与色氨酸过度摄入有关。后来，英国伦敦帝国学院的莱恩等人研究认为，患者是由肌肉遭病毒感染而发病。我们认为此种“毒素”是由病变部位长期肌紧张致代谢障碍所致，而不是发病的主要因素。
祖国医学认为本病因饮食起居无规律、长期劳累、心神交瘁、房事不节、肝脾具虚、阴阳失调而致。西医界将此病归为亚健康状态。
CFS既然被认为是亚健康状态，所以在治疗上也就基本上无药可医。但我们祖先很早就尝试应用针灸、推拿手法治疗此病，取得令人满意的疗效。往往经过手法将胸椎的纤维位移或整体失衡性位移纠正恢复后，经过一段时间，多数病人均有反复的现象。我们认为，要想从根本上治疗本病，首先要将相关位移的椎体高应力点解除，即对引起位移的动力系统——肌肉起止点的肌腱、筋膜进行减张松解术后，再行手法复位，往往能取得事半功倍的效果。
5.1．如何来确定纤维位移和整体失衡性位移呢？纤维位移：（以脊柱为例）关节因轻度外伤或慢性损伤以及其他因素，使关节前后或左右有微小移动，X线可见移位距离不超过2mm，并产生相应临床症状者。如位移超过3mm以上，或前后成角，或整体形状改变（如侧弯、屈度变直、方向成角、旋转、仰旋或俯旋等），称为整体失衡性位移。
5.2．CFS一旦确诊后，从颈、胸椎X线片上查找移位点，在移位点往往有结节、条索状肿物，应用闭合性松解术高度针对性地对位移部位高应力点进行彻底松解减张，然后应用以下胸椎复位四法进行治疗：
5.2.1．坐位旋转复位法：令患者端坐于方凳上，助手双腿夹住患者双下肢避免转动，术者立于患者后侧，将拇指顶住位移的棘突对侧，另一手臂在患者胸前绕于患者对侧肩部，肘部固定另一肩部，令患者放松作前屈后仰动作，扶肩的手同时旋转其肩部带动胸椎做与棘突偏歪反方向的旋转动作，同时用力的拇指瞬间发力向对侧挤压，可听到一响动，复位成功，症状消失或明显减轻。
5.2.2．俯卧挤压复位法：此法适用于椎体角变位者（整体失衡性位移）。令患者俯卧于治疗床上，术者一般立于患者左侧，用掌根压于棘突病变部，另一手叠压其上，等患者深呼吸的呼气之末，沿棘突方向朝前下方瞬间巧妙弹压之，可有患椎前滑动之感觉，复位成功。
5.2.3．攀颈顶背复位法：令患者端坐于方凳上，术者立于患者背后，同时将双手从患者双腋下交叉于患者颈后，双手扣紧，同时令患者稍似前屈状，术者以右足登在小方凳后缘，右膝顶住侧偏之棘突，待患者呼气之末，术者右膝朝患椎斜前方瞬间推顶，可听到复位声，复位完毕。
5.2.4．牵引推压复位法：患者俯卧于治疗床上，双手握住床头，助手双手紧握患者双踝上方，渐渐牵引，使患者背部肌肉放松，再用拇指向偏歪对侧方推顶；或令助手立于治疗床上，用一宽布带系于患者双腋下，然后将患者轻轻提起，使自身下垂，稍倾，可用双手拇指按压患椎棘突，手法同以上几种复位法。
在采取以上四种手法复位后，令患者安卧于治疗床上，对其后背从肩部到腰骶部进行整复手法，对背部肌肉行推、拿、拍、打、按、揉、捏、搓等手法，以达到散结通络、活血化淤、剥离粘连、解除痉挛之目的，从根本上将慢性疲劳综合征这一既古老而又现代的病症治愈。采取了以上复位手法的同时，还要对颈椎、腰椎、骨盆整体情况进行调衡治疗。
6．讨论：
6.1.CFS与脊柱综合征的根本原因是脊柱的纤维位移或整体失衡性位移导致体表内脏之间的平衡系统――神经、体液、经络等传导反馈系统的不协调而引发的一组非器质性病理改变综合征。
6.2.CFS近年来发病率逐年递增，困扰着占人类总数约60%以上人群，且现代医学对此病基本处于束手无策的状态。而祖国医学尤其是现代中医骨伤科学结合生物力学、人体机能解剖学、外科手术学、疼痛学、针灸学、推拿学、针刀医学等多学科理论而发展起来的闭合性松解外科学，对此病有自己独特的认识。确诊后，针对病变部位进行松解、复位，再配合一些药物，如静点刺五加和一定剂量的碱性药物如碳酸氢钠，以中和肌肉长期紧张循环障碍产生的酸性代谢产物的堆积，使交感副交感神经得以休息。对内脏神经的障碍可配合中药逍遥丸加人参养荣丸之类服用调理。
6.3.本疗法的提出，除受脊柱相关病理论启示外，尚有古老的按摩、拔罐、刮痧、挑治等民间疗法的启发。其治疗机理主要根据人体力平衡失调和动态平衡失调以及神经、体液、经络等传导反馈系统理论提出。而闭合性松解外科需具有较熟练的机能解剖学和现代影像学的知识，操作并不难，且很容易推广，有很好的应用前景。
参考文献：
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