罗仁^1、2曹明满¹蒋平平¹吴六国¹陈洁瑜¹周卫东¹项磊¹李斐¹赵晓山¹

（1广东省广州市南方医科大学中医药学院，广东广州  510410）

（2南方医科大学附属南方医院中医科，广东广州  510515）

 

【摘  要】疲劳型亚健康是亚健康的主要类型，其现患率在20-40%之间，本课题组前期对疲劳型亚健康的流行病学、诊疗方案等进行大样本的研究，发现中医辨证论治在疲劳型亚健康的三级干预方案中具有优势。本课题组负责人罗仁教授在诊治亚健康方面积累丰富的经验，提出“调肝补肾”法治疗疲劳型亚健康的独到见解，本文对罗仁教授治疗疲劳型亚健康的理、法、方、药总结归纳，以期对临床工作提供借鉴和参考。

【关键词】亚健康；疲劳；调肝；补肾

亚健康是机体没有器质性病变指标，但却呈现出免疫力下降、生理功能低下、活力降低、适应能力不同程度减退的一种生理、心理状态^[1]。20世纪80年代中期，前苏联学者N．布赫曼(Berkman)提出在健康与疾病之问存在着一种中间状态，20世纪90年代我国学者孙涛和王育学首次提出亚健康的概念。中国国际亚健康学术成果研讨会公布的数据表明，我国人口中处于健康状态的占15％，处于疾病状态的占15％，处于亚健康状态的占70％^[2]。分为躯体性亚健康、心理性亚健康、社会交往性亚健康^{[1, 3]}。躯体性亚健康状态主要表现为疲乏无力，精神不振，工作效率低等^[3]。疲劳是躯体性亚健康的主要表现形式，故躯体性亚健康又称为疲劳型亚健康。疲劳既是亚健康的症状，又与亚健康程度密切相关，疲劳是促进健康向亚健康甚至CFS进一步发展的重要危险因素^[4]。本课题组在国家高科技研究发展计划（863计划）课题（课题编号：2008AA02Z409）资助下，前期对疲劳型亚健康的现患率进行大规模的流行病学研究，并在此基础上进行中西医结合三级方案干预疲劳型亚健康的临床研究，结果表明，中西医结合对疲劳型亚健康进行三级干预方案取得确切的临床效果，中医辨证论治在疲劳型亚健康的三级干预方案中具有优势。本课题组负责人罗仁教授从事亚健康研究20余年，在诊治亚健康方面积累了丰富的临床经验，从中医学理论认识亚健康具有独到的见解，现就罗仁教授针对“疲劳型亚健康”中医理、法、方、药的经验进行总结、归纳，以期对临床工作起到一定的借鉴和指导作用。

一、疲劳型亚健康的流行病学及诊疗现状

随着现代社会生活工作节奏的加快，亚健康状态的流行日益严重。胡晓玲等^[5]调查发现乌鲁木齐市亚健康人群现患率79.45％，亚健康人群排前10位的症状有疲倦、目涩、头晕、心悸、咽干、胸闷、气短、失眠多梦、四肢困重、情志抑郁易怒。郭文娟等^[6]调查山西省高校学生亚健康状态患病率为37.4%。万生方等^[7]分析甘肃省部分企、事业单位职工亚健康人群分布情况发现，男性亚健康比例占66.14%，女性亚健康比例占69.39%。贾改珍等^[8]调查发现烟台市医学生亚健康状态的检出率为33.54％。 本课题组聂晓莉等^[9]研究发现疲劳型亚健康的总现患率为17.6%。本课题组邱玉明等^[10]对公务员亚健康流行病学调查发现，公务员亚健康现患率83.86%，以疲劳为主占61.2%。黄鹏等^[11]对来自华东、华北、华南9家合作单位的体检人员进行健康状态及相关因素的调查发现躯体亚健康人群发生率在年龄段分布方面以50～59岁年龄段最多(23.45%)。可见，疲劳型亚健康是亚健康的一个主要类型^[9]，对生理、心理及社会等多方面均有不良影响。

中医药学会联合会亚健康专业委员会制定了《亚健康的中医临床研究指导原则(试行)》^[12]，疲劳型亚健康的判断标准为：(1)持续3个月以上反复出现的以疲劳为主要表现的不适状态或适应能力显著减退，但能维持正常工作；(2) 无重大器官器质性疾病及精神心理疾病；(3)尽管具有明确的非重大器官器质性疾病或精神心理疾病诊断，但无需用药维持，且与目前不适状态或适应能力的减退无因果联系。临床上以反复持续3个月以上以疲劳症状为主要表现的亚健康属于疲劳型亚健康。余克强等^[13]分析健康促进生活方式与亚健康状态的相关性，发现亚健康与健康促进生活方式相关，其中自我实现、运动锻炼、压力管理与亚健康呈负相关关系,为保护因素。赖逸贵等^[14]探讨亚健康状态的三级干预方案的临床疗效及二级与三级干预方案临床疗效的差异，研究结果表明公务员亚健康状态三级干预方案的临床疗效优于二级干预方案,可以应用于亚健康状态的防治。疲劳型亚健康人群生存质量明显降低，需要从多方面对其进行干预，中医辨证论治是诊治疲劳型亚健康的有效途径和措施。

二、调肝补肾法论治疗疲劳型亚健康的理论依据

1、调肝补肾法论治疲劳型亚健康的现代医学病理生理学依据

疲劳是因为持久或过度活动而造成暂时性机能降低时生理和心理状态的综合性变化，导致机能或反应能力减弱，表现为人体功能衰退和出现周身不适。由于各种原因致机体内大量能量被消耗，同时产生大量代谢废物(如乳酸、氧自由基等)和机体内环境改变所致。

肝脏是人体最大的代谢器官，是体内新陈代谢的中转站。据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上。肝脏的主要有六大功能：①代谢功能，②解毒功能，③胆汁的分泌和排泄，④造血、储血和调节循环血量，⑤免疫功能，⑥再生功能。肝脏的生理功能决定了其在亚健康疲劳的消除中起到重要的作用。糖是人体最重要的能源物质，增加机体的肝糖原储备，能够在一定程度上延缓机体疲劳的发生。亚健康导致机体自由基生成增多，而自由基是导致疲劳产生的重要因素。总的来说，肝脏作为人体最大的脏器，与亚健康疲劳的关系密切，在研究疲劳型亚健康的产生与消除方面有较为重要的意义。

疲劳与垂体-肾上腺系统失调导致肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素分泌紊乱等密切相关。生理状况下，激素水平应在运动恢复期中很快恢复平衡，否则糖皮质激素长期处于较高水平上，会抑制垂体-性腺轴、甲状腺轴-胸腺轴等，使性激素、生长激素、甲状腺素分泌减少，代谢紊乱；抑制细胞因子和免疫细胞，使免疫功能低下，大大地降低运动能力^[15]。因此针对疲劳型亚健康用调肾补肾中药有助于加速激素和免疫达到新的平衡，从而提高运动能力。而中医的肝肾与疲劳密切相关，这也为从肝肾同治的角度来改善疲劳型亚健康提供了部分现代理论依据。

2、调肝补肾法论治疲劳型亚健康的中医学病理基础

肝脏与疲劳的关系极为密切。清.汪昂《素问灵枢类篡约注.卷上》“肝主筋，筋主运动，故疲劳。”《素问.六节藏象论》日：“肝者，罢极之本”，华佗《中藏经.劳伤论》：“起居过度则伤肝”，《济生方.论五劳六极证治》“盖劳力谋虑成肝劳，应乎筋极”，《寿世保元.卷一》“疲极筋力便伤肝，指下寻之脉弦弱。”可见，肝为耐受和消除疲劳之本的论点为历代医家之共识。肝藏血主疏泄功能有助于脾胃的受纳腐熟，化生水谷精微，是化生调节血液的本原；肝是泄浊的主要器官，人身各脏腑，“升降出入，无器不有”，时刻在与外界进行着物质交换，李东桓在《医学发明》中指出：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝。”恶血，当包括“瘀血、浊气及失去生机之血，即血中之浊”；肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝主疏泄为气机之枢，对情志起着重要的调节作用，如果肝之疏泄失常，就会影响正常的生理功能，出现情志抑郁，易于疲劳。

《素问.灵兰秘典论》日：“肾者，作强之官，伎巧出焉。” 《黄帝内经素问吴注.卷三》：“伎者技，作强，作用强力也，伎，多能也。巧，精巧也。”王冰《重广补注黄帝内经》解为：“强于作用，故日作强”，作强，作体力活动解。《齐有堂医案.卷一》：“足少阴外合于汝水，内属于两肾，主藏精与志，为作强之官。”《医经精义.上卷》“盖髓者，肾精所主，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强所以能作强，而才力过人也。精以生神，精足神强，自多技巧，髓不足者力不强，精不足者智不多。”认为作强当包括人的才智和体力。“肾者，作强之官”实际上反映了肾与人的体力活动水平的高低和心理能力的强弱有关。《素问唾空脉别论》“持重远行，汗出于肾”，《黄帝内经太素卷二》：“若多劳气耗，则伤于肾。”，《寿世保元.卷二》：“劳役阴阳伤肾部，忽然紧脉必相侵。”《类经.卷十三》：“肾主精与骨，用力举重则伤肾。”可见，由于肾藏精主骨，劳倦过度损及肾气，必致形体疲惫和脏腑功能损乏。

三、调肝补肾法治疗疲劳型亚健康的临床应用

1、自拟小生六汤治疗疲劳型亚健康

根据疲劳型亚健康产生的病理机制，罗仁教授以调肝补肾为原则治疗疲劳型亚健康，自拟小生六汤，根据小柴胡汤、生脉散、六味地黄丸为基础结合临床经验加减变化而成，由柴胡、黄芩、党参、熟地黄、麦冬、山药、丹皮、五味子等10味中药组成，全方具有补肝调肾，益气养阴的功效，主治肝肾不足，气阴两虚证。方中柴胡苦平，入肝胆经，疏肝解郁；熟地滋阴补肾，填精益髓；党参补脾肺气，生津，三者合用，补肾调肝，益气养阴，重用为君。山药气阴双补，平补三焦，山萸补益肝肾，收敛固涩，与熟地配伍，为“六味地黄”之意，麦冬甘寒养阴清热，五味子酸温敛阴，二者与党参合用为“生脉散”之意，益气生津，此五药配伍为臣。佐以丹皮、黄芩清热凉血、燥湿，清除郁热、虚热，又黄芩与柴胡又为“小柴胡”之意。炙甘草益气补脾，调和诸药为佐使。本方主治肝肾不足之气阴两虚证。临床以胸胁苦满，乏力气短，腰膝酸软，耳鸣盗汗，舌红少苔，脉弦细为辨证要点。若失眠多梦者，加生龙骨，生牡蛎，酸枣仁以敛精安神；若小便频数者，加金樱子，益智仁以固精缩尿；畏寒肢冷者，加桂枝、附子以温补肾阳。本方常用于治疗失眠，疲劳乏力，更年期综合症，虚损性疾病，亚健康状态等证属气阴两虚者。赖逸贵^[14]对活动-休息型亚健康三级干预方案临床研究发现，小生六汤整方用于广东地区亚健康人群干预，具有良好的临床疗效。

2、临床典型病例分析

     患者，赵某，男，44岁，籍贯河南，在广东居住生活20余年，某公司管理人员，因“反复疲劳伴头晕、耳鸣、心烦1年余”于2014年4月21日到南方医院亚健康门诊就诊，自诉疲劳、总是犯困想睡觉，伴有头昏、注意力不集中、腰酸背痛、纳差、便秘、腹胀、筋疲力尽、尿频等症状，患者表情抑郁、面色晦暗，舌淡苔薄黄，脉弦细。用本课题组“863”项目科研成果之一《亚健康状态调查表》为工具，对此患者进行亚健康状态评估、疲劳评估及生存质量调查、体质调查，以明确诊断，中医诊断：虚劳（肝郁肾虚 气阴不足）；西医诊断：疲劳型亚健康。首先对患者进行健康教育，嘱其生活起居要规律、不熬夜，每天散步60分钟以上，做自我按摩放松精神，戒烟戒酒，多吃青菜水果。每年至少进行一次健康体检。中医以小生六汤为主方进行加减，拟方如下：柴胡15克 黄芩15克 党参30克 熟地黄20克 山药30克 山茱萸20克 麦冬15克 五味子10克 牡丹皮15克 炙甘草5克 柏子仁15克 金樱子30克  陈皮15克 法半夏10克 制何首乌20克14剂，一日一剂，水煎服。半月后复诊，患者诸症缓解。继续原方案治疗1月。

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