榷议农村医疗改革中发挥中医药优势存在的伦理问题

国家中医药管理局机关服务局科技项目处  樊新荣

  [摘要]  医疗改革在农村的实施,极大的提高了农民的积极性,但是,在推广实施过程中还存在一些问题,不仅包括实施办法,也有伦理方面的问题;农村医疗水平低下,人民对医学知识的缺乏使医生在伦理学方面出现的问题较城市更为突出,本文就此方面,做一简单的分析。

  [关键词]  农村医疗改革;中医药;伦理

   

  随着人民经济水平的提高,特别是农村经济的发展和农村医疗改革的实施,更多的农民遇到健康问题开始走进了医院,而不是有病待在家里,等酿成大病不能忍受时才进入医院治疗。但是在现阶段,农村医疗状况还存在许多问题,经济投入、医疗设施等问题都亟待解决,医学伦理方面也是其存在的问题之一。本文就农村医疗改革中发挥中医药优势存在的伦理问题进行简单描述,并对其原因和对策做一榷议。

  1  中医学伦理学的特点

  中国古代医学伦理道德观念的形成与发展,受到了主宰中国文化的儒、道、佛哲学和宗教思想的广泛而深刻的影响。以“仁爱”和以“孝”为核心的道德规范,“重生恶死,以生为乐”的生命观,“布施得福”、“因果报应”等宗教思想对中国古代的医学道德观念的形成都具有重要的影响作用。其主要特点包括:中医伦理学将社会伦理关系与自然法则、中医理论相结合,构建出了自然和谐的中医道德伦理观念;“以人为本”是中医伦理学思想核心。肯定人生价值,体现在医生对病人的痛苦、处境和命运,往往非常关心、同情和时时、事事把解除病人的痛苦作为医生第一要务;强调医德修养。不为名利金钱所诱、不为权势威武所屈,对待患者要“举乃和柔、无自妄尊”,当有博爱之心,对病人要有真挚的同情心;强调业务素质。但在下面笔者所说的伦理问题都是违背中医伦理学的规则的,背离了做为一名医生的基本要求。

  2  农村医疗改革中存在的伦理问题

  不论是古代中国和现在西医的伦理学要求,其内容虽然不太相同,但其宗旨是相同的:尽医生自己的所能,为病人谋利益。

  实行的新型农村合作医疗制度改革给农村医疗改革注入了生机,也让农民感受到了党对农村医疗状况的关心和支持,从制度上保障了农民享受公费医疗的权益,减少了城乡在医疗制度方面的差距。但是笔者在小范围的简单调查中发现。中央政策是好的,但是下面的政策的执行偏离了中央的指导精神。实际上,新的医疗改革并没有给农民带来真正的利益。真正受益的而是具有合作医疗权利的医院和乡村卫生所,举一简单的例子加以说明,一副治疗中风后遗症的中药,在指定的医疗定点单位价格是20元,报销金额是10元,而同一处方,在不是医疗定点机构却只要10元钱,其价格高原因是多方面的:一是医院和个体诊所的差别,即医院要支付医生、护士和管理人员的工资,及一些日常的开支,收费相对比诊所要多。这是客观存在的,是可以理解的,但是不应该有太大的差距。二是个别单位和个人诊所利用可以报销这一手段故意抬高了价格,从中渔利。这一简单的例子不难看出真正受益的人并不是农民。这第二条原因也正是笔者想谈的关于医学伦理方面的问题。

  医生从事的职业,是神圣的,是无私奉献的。早在希波克拉底誓言中已经写到:“我愿在我的判断力所及的范围内,尽我的能力,遵守为病人谋利益的道德原则,并杜绝一切堕落及害人的行为”。中国古代的名医孙思邈的《大医精诚》中也写道:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈侧隐之心,誓愿普救含灵之苦”。而现代许多医生,在经济社会中却不能认真履行,金钱至上的观念在医生的心中牢牢扎根。在医疗改革中,也渗透着这种观念,使得许多农民不能成为真正的受益者。

  3  农村中医药运用中存在的医学伦理问题

  3.1  医生医疗素质低,缺乏全面系统的医学知识

  中医学可以说是起源于农耕时代,所以其在农村的影响,也比西方医学要深远,应用更普遍,农民从思想上更相信中医。农村也是中医药应用的一个最大阵营。但在农村,真正使用中医药的医生一部分是家传,另外一些则是只有中专或自学、成人教育出身的医生,对医药,尤其是中医药这个博大精深的东西略知一二,没有受到过系统的医学教育。所以,他们本身医学知识的贫乏,难以从更深层次去理解和运用中医药,因而在运用中医药看病时,常常不能灵活的综合四诊,辩证处方用药,而是大多通过一些医书的记载,某方治某病,或从病案记载某病人与其症状相似就用该方治疗。这种只知一二或比葫芦画瓢的做法,偶或一中,但有时根本是药与病相反,造成不良的影响或酿成大病。如在农村药物的运用上,一些药物是必须经过炮制后方可入药,但是由于条件的限制,有些药店根本不炮制,所以,可能医生处方时药物是安全有效的,可是抓的药物的安全性缺乏保证,也会影响到药效甚至危及病人的健康和生命。还有一种情况,有些医生在用药过程中,不明药物的毒副作用,擅用有毒药物,如川乌、草乌在治疗疼痛疾病时效果好,尤其是风湿性的腰腿痛,但该药药性大热有毒,使用时也只可暂用,不可久服,可一些医生不明其理,治疗疼痛性疾病时让病人长期服用,其结果是一病未愈,又添一病,甚则给病人造成终身疾患,这些都是医生本身的医疗水平低下,基础知识缺乏所造成的。这种为了自身的利益,舍病人身家性命于不顾,是有违医学伦理学要求的,这种现象尤其是在医学知识贫乏的农村当中尤为普遍存在。

  3.2  医生为利益驱使,违反用药规则

  医生为利益驱使,给病人处以禁忌药或不该服用的药物也是农村中医伦理学中另一个比较严重的问题。早在希波克拉底誓言中就有“我不得将有害的药品给予他人,也不指导他人服用有害药品,更不答应他人使用有害药物的请求。”但是现在的医生为了自己的经济利益却违背了做为一名医生最基本的伦理要求。

  中药的组方有君、臣、佐、使的组方原则,药证相符即可治病,单方、对药均是其治疗的手段,也是其省钱的主要原因。但是在“经济利益至上”这一主导思想浪潮的推动作用下,有些医生为了能多获得利润,在方中大量运用不必要的药物。从疗效上说,使药物的作用特异性差,减弱了药物的疗效,加重了病人机体对药物的代谢,不利于病人健康的恢复。另外,增加了病人的经济负担,也浪费了有限的中药资源,这种做法是有违背医学伦理要求的。更有甚者,有些医生为了能够谋得最大利益,不惜以牺牲病人的健康为成本,运用禁忌药物,采用所谓的秘方形式,不公布药物成分对病人过行治疗。如对哮喘的治疗,笔者就曾听某地一治疗方法,号称祖传秘方治疗,疗效奇好,其原因就是在中药中添加了大量激素治疗。但是激素治疗是非严重哮喘的禁忌症,不能长期服用,久服后会产生许多不良反应,如可以引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱:表现为多毛、无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病以及诱发或加重感染等。所以其治疗结果是,如果疾病发展到激素也不能控制时,病人只有等死。这种做法,在农村是比较普遍存在的,也是违背医学伦理学的。其产生的原因:一是因为医生为利益驱使;其二是因为农民本身医学知识不足,更加之希望能更快更省钱的治好疾病,所以给不法医生以可乘之机,这些医生投其所好,进而从中获利。

  4  对基层中医药应用存在的伦理学的问题的对策

  笔者认为,农村医疗存在的伦理问题,主要表现在医技和对病人的态度两个方面,要从根本解决这一问题,需要高技术、高素质的医药人才的加入,也需要政府的监管和社会的投入。特提出自己的浅薄建议:

  4.1  提高中医药补偿比例,促进中医药与新农合互动发展

  中医药发展的根在农村。中医药行业要充分利用新型农村合作医疗制度的体制优势,通过适当增加资金投入,引导农民优先选用中医药服务项目。参照四川省旺苍县的成功经验,对参合农民大病产生的中医药费用与西医药费用分开核算并按80%报销,以调动农民群众选用中医药的积极性,提高中医药对农民健康的贡献率。

  4.2  增加财政拨款,稳定现有中医药基层服务队伍

  “以人为本”是科学发展观的核心。为调动现有农村乡镇卫生院中医药工作人员的积极性,使他们能够安心扎根基层,应当在政策上给予特殊照顾。例如政府应增加财政投入,对在农村乡镇卫生院工作人员的工资发放,可参照事业单位实行财政全额拨款,以保证工资按时如数发放,并为他们缴纳医疗保险和养老保险。有了基本收入和保障,才能在伦理上避免一味追求医疗利润最大化。

  同时,进一步加强对民间医生的支持力度。将具有一技之长的民间医生经民主推荐、全省技能测试和理论考试合格后纳入乡村医生管理,各县级政府依据当地经济发展水平每月给予适当的从业补贴。

  4.3  增加资金支持,采取配套措施,提升现有基层中医药从业人员服务能力

  在广大的农村地区,医疗卫生条件较差,医疗卫生人员专业素质偏低,技术力量薄弱,服务能力低下,中医药特色和优势没能很好发挥。对此,中央和各级政府应加大资金扶持力度,加强对基层中医药从业人员的培训,以提高其服务能力。一方面,可以各县县中医院为全县中医药医疗、教学、培训、科研中心,免费接收乡镇卫生院中医药专业技术人员进修,并定期派出业务骨干下到乡镇卫生院带教;各乡镇卫生院每年必须保证有1名中医专业技术人员在上级中医院进修,对村卫生室的乡村医生还必须举办两次专门的中医药知识和技能的培训等,提高农村中医药人员中医药诊疗技能。例如陕西省两年来累计投入培训经费约500万元,培训农村中医人员8940人,使全省农村中医药人才队伍整体素质和服务能力明显提高。另一方面,针对农村医疗卫生条件差、农民收入偏低的情况,应充分发挥中医药“安、廉、便、验”的特色和优势。提高从业人员运用中医药适宜技术的服务能力,将“一听就懂,一学就会,一用就灵”的中医药适宜技术通过推广培训,将会更好地提高中医药人员服务能力和服务水平,更好地满足广大农民朋友的健康需求。例如,据贵州省卫生厅副厅长朱征明同志讲,该省遵义县通过开展适宜技术推广,使每个乡镇卫生院至少有1人掌握了不少于10项医药适宜技术,每个村医掌握了不少于4项中医药适宜技术,促进了中医药适宜技术在遵义县农村得到广泛应用。

  4.4  加大教育投资与完善相关就业政策,定向为广大农村培养优秀中医药人才

  在中医药毕业生普遍就业难的情况下,中医药管理部门可以会同各级财政、教育、人力资源和社会保障等部门,加大对中医药人才培养投资,改革中医药院校的招生和就业方法,实行定向招生、定向就业政策。即每年确定一定的定向招生指标,通过适当降低录取分数线、适度减免学杂费等优惠政策,定向为农村招生,毕业后必须到农村工作10年以上。如此,5年后全国中医院校就会为农村输送一大批中医药人员。

  4.5  配合新农合,制定相关激励政策,吸引优秀大学生深入农村工作

  2007年,全国普通高等学校本专科医学门类在校生达138.6万人,中等职业学校医学门类在校学生达137.2万人。而截至2007年底,我国农村卫生人员的现状是,在86.37万乡镇卫生技术人员中,大学本科及以上学历仅占2.2%,大学专科学历占20.3%,中专学历占59.0%。在村卫生人员中,乡村医生88.22万人,执业医师仅11.00万人。农村卫生人员学历偏低、人才匮乏已经成为实现“人人享有基本医疗卫生服务”的瓶颈问题。

  针对此瓶颈问题,并结合新型农村医疗合作对基层医药卫生人才的需求以及解决大学生就业困难的问题,国家应出台相关激励政策吸引广大中医药学子到农村去。如政府应对到乡镇卫生院就业的大学生在编制、职称晋升、进修学习等方面优先照顾,并给予高于城市医疗机构同等水平医疗人员的工资,这将极大地提高中医药大学生赴农村工作的积极性。据统计,如果全国中医院校每年有1万名大学生深入基层,每个县就将增加3到5名中医药人才,这样既解决了就业问题,又充实了农村中医药队伍,对推进我国农村中医药工作具有重要意义。

  吸引优秀中医药大学生深入农村工作,符合国家“扩大内需”的政策。由于农村医疗养老保险制度的不健全,尽管面对全球性金融危机,绝大部分农民还是会选择到银行存钱。如果能推动中医药大学生进农村服务的工作,定会提高农村医疗服务能力,以其“安、廉、便、验”的特色,减轻农民看病负担,相信会对刺激农村消费起到良好的促进作用。

  4.6  搭建继续教育平台,构建继续教育网络基地,完备基层中医药服务队伍能力提升保障体系

  在我国,我国农村卫生人员的现状是,在86.37万乡镇卫生技术人员中,大学本专科学历仅占22.5%,这样一支队伍如何为广大农民群众提供优质高效的服务?加之,我国中医药继续教育资源分配极不平衡,广大农村中医药工作者不能很好地享受继续教育的权利,农村中医药继续教育存在“线断网破”的窘状,制约了广大从业人员提高服务能力和服务水平。为此,无论是从当下还是从中长期着眼,搭建继续教育平台,构建继续教育网络基地,完备基层中医药服务队伍能力提升保障体系实为迫切。每省应建立一定数量的省级继续教育基地和农村、社区中医药人才培养基地,利用高等院校教学资源,实施乡村医生中医药中专学历教育项目、农村基层优秀中医成才规律与临床经验总结推广项目等,系统进行中医理论培训和临床技能培训,提高农村中医药人员学历水平和运用中医药方法防治疾病的服务能力。

  总之,解决广大农村中医药应用中存在的伦理问题关键在于培养和造就一大批思想道德高尚、中医基础理论扎实、中医临床技能熟练并且“下得去、留得住、用得上、可发展”的基层中医药医疗卫生服务人才。同时政府和社会辅以对自制中医药制剂的管理,辅以对广大农村中医药药品安全使用的科普宣传,相信一定程度上会更好地解决农村医疗改革中发挥中医药优势存在的伦理问题,会更好地让中医药惠及广大农民群众。